Caso clinico Nº4

1. El maltrato infantil es un problema social grave que tiene importantes consecuencias para quién lo sufre, tanto a nivel de su calidad de vida, salud física y mental, como de la seguridad de las personas. Constituye además una vulneración grave tanto de los Derechos Humanos, como de los Derechos del Niño. Así queda establecido en el artículo 19 de la Convención de los Derechos de los Niños de Naciones Unidas de 1989, definiendo al maltrato infantil como: “Toda violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, mientras que el niño se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un tutor o de cualquier otra persona que le tenga a su cargo”. Por lo tanto, se produce maltrato infantil cada vez que se priva al niño de sus “derechos y bienestar y se amenaza o interfiere en su desarrollo físico, psíquico o social”

El médico está obligado a reconocer y denunciar el maltrato, no sólo desde el punto de vista ético y moral, sino también desde el punto de vista legal, con base en lo establecido por la Reforma Procesal Penal, que define los mecanismos para que, una vez detectadas situaciones constitutivas de delito en las cuales hay daño a las personas, entren en acción agentes capacitados para comprobar la existencia de lesiones, calificarlas desde la perspectiva del pronóstico médico legal, entregar su información específica y refrendarla en un juicio oral. Para esto se cuenta con el trabajo conjunto de carabineros y los distintos consultorios y servicios de urgencia, de modo que la cobertura del Sistema Nacional de Servicios de Salud para la pesquisa de lesiones está asegurada prácticamente en todo el territorio chileno. La Reforma entrega a los médicos la responsabilidad de la detección, denuncia y peritaje de las lesiones y si se considera al maltrato como un delito, el médico tiene la obligación de detectar el delito y participar en el enjuiciamiento posterior de quienes lo hayan cometido.

El bien jurídico que cautela el Estado de Chile es el niño, los menores son responsabilidad del Estado, que se los entrega a sus progenitores bajo un marco legal específico, pero tiene la obligación de actuar frente a cualquier hecho constitutivo de delito frente a este tipo de bien jurídico. Por eso el médico, como agente del Estado, está obligado a hacer la denuncia si sospecha una situación de maltrato infantil. Sin embargo, esta sospecha debe ser debidamente fundada, con una anamnesis acabada, un correcto examen físico y exámenes que lo respalden. En este sentido, una buena idea sería indicar la hospitalización de Andrés, a fin de poder realizar un estudio lo más completo posible, además de resguardarlo ante eventuales nuevas agresiones por parte del presunto autor del delito. También es importante realizar una evaluación multidisciplinaria de la situación, que permita indagar eventos de maltrato hacia este menor, no sólo en el ámbito físico, sino tambien en el área psicológica y emocional. El médico de turno deberá informar a carabineros del recinto asistencial, a la unidad policial cercana o a la fiscalía de turno, lo que implicará traslado de la víctima a sala preferencial y exámenes de acuerdo a la ley 19.617 y artículo 198 del Código Procesal Penal.

Cabe mencionar que el artículo 200 del Código Procesal Penal establece que: “...toda persona a cuyo cargo se encontrare un hospital u otro establecimiento de salud semejante, fuere público o privado, dará en el acto cuenta al fiscal de la entrada de cualquier individuo que tuviere lesiones corporales de significación, indicando brevemente el estado del paciente y la exposición que hicieren la o las personas que lo hubieren conducido acerca del origen de dichas lesiones y del lugar y estado en que se le hubiere encontrado; la denuncia deberá consignar el estado del paciente, describir los signos externos de las lesiones e incluir las exposiciones que hicieren el afectado o las personas que lo hubieren conducido; en ausencia del jefe del establecimiento, dará cuenta el que lo subrogare en el momento del ingreso del lesionado; el incumplimiento de la obligación prevista en este artículo se castigará con la pena que prevé el artículo 494 del Código Penal. Esta pena puede ser una multa, en UTM, o alguna de las penas del artículo 240 del código de procedimiento civil, que se vinculan más bien al estatuto administrativo.”

2. En este caso, lo más importante es dialogar con el padre, haciéndole notar que el diagnóstico es sólo presuntivo, en base a la información entregada por la clínica y los estudios de imágenes, no se está dando por hecho que efectivamente el niño sea víctima de maltrato, ni mucho menos que el padre sea el causante de dicho acto. Sin embargo, se le debe recalcar la importancia de conocer el verdadero orígen de las lesiones encontradas, ya que si efectivamente fueron provocadas por maltrato hacia el menor y el padre está convencido de no ser el responsable de ellas, podría haber una tercera persona involucrada, actuando sin que él se haya percatado aún.

Con todo esto, se justificaría la intención de hospitalizar a Andrés, para poder realizar un estudio más acabado, apoyados en los diferentes métodos diagnósticos disponibles, tanto de imágenes como mediante una profunda anamnesis, especialmente al menor como también a sus padres y cuidadores en caso de ser posible. Esto permitirá además abrir un espacio para que otros miembros del equipo de salud puedan tomar conocimiento del caso y generar una discusión clínica que ayude al médico tratante a determinar si estamos frente a un caso de maltrato infantil o no.

3. Dado que el diagnóstico de maltrato infantil está aún en duda, no procede denunciarlo. La denuncia a carabineros o tribunales de familia corresponde ante la certeza diagnóstica en el contexto de una familia que no reconoce el problema o que no se encuentra dispuesta a colaborar.

Cuando se confirma una sospecha de maltrato en presencia de lesiones graves, el médico tratante debe contactarse con la red local de prevención y atención de maltrato y si las lesiones encontradas son de carácter leve y la familia se encuentra dispuesta, se le debe instruir para buscar ayuda especializada en las instancias pertinentes.

En este contexto la mejor conducta del médico tratante es explicar al carabinero que no se ha confirmado el diagnóstico y que se le avisará en caso de ser necesario.

4. Ante este nuevo antecedente, es más probable que el padre de Andrés acceda a realizar un estudio más a fondo del caso, procediendo a realizar lo propuesto anteriormente: hospitalizar al menor para llevar a cabo todos los procesos diagnósticos pertinentes.

Dentro del análisis, uno de los elementos principales lo constituye la declaración que el niño pueda entregar de los hechos. Para ello es importante considerar ciertos aspectos necesarios al momento de hablar con todo menor que posiblemente ha sido víctima de maltrato, como por ejemplo:

- Nunca culparlo por lo sucedido

- Desnaturalizar el maltrato infantil en todas sus formas como método legítimo de educar

- Desarrollar una entrevista en un lugar que tenga privacidad y permita la confidencialidad

- Generar un clima de acogida y confianza

- Mostrar interés por su relato

- No poner en duda su relato

- Escucharlo con atención y hablarle cordialmente

- No interrumpirlo

- No presionarlo. Respetar su silencio, no insistir ni exigirle

- Darle seguridad, no acusar ni juzgar a los adultos involucrados

- Explicar que el maltrato hacia los niños vulnera sus derechos y que no es un comportamiento adecuado de parte de los adultos

- Plantear que es necesario tomar medidas para que el abuso se detenga

- Valorar la decisión de contar lo que le está sucediendo y agradecer la confianza depositada

En caso de establecerse el diagnóstico de maltrato infantil con fundamentos sólidos en base al estudio realizado, se debe proceder a realizar la denuncia a Carabineros o al Tribunal de Familia correspondiente, entregando toda la informacion recabada. Además se debe contactar a la red local de prevención y atención de maltrato y/o de abuso, a fin de programar los pasos a seguir.